作者/鲍艳举，指导/花宝金
柴胡桂枝干姜汤（简称柴胡桂姜汤）出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条，也见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。本方目前仍较广泛地应用于临床，但历代医家对本方的病机及方解认识不一，争论较多。笔者参考了相关书籍以及近十年的文献报道，试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下，并提出自己的认识。
一、病机释义
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。
1、少阳病兼水饮内结
伤寒汗下后，邪入少阳，枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》，《伤寒论译释》，《中国汤液方证》，日本吉益东洞的《类聚方》及汤本求真的《皇汉医学》等。
唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》论“水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴，此为猪苓汤证同一意也”，也从“水饮内结”发微。陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”，即认为本方主治小柴胡汤证而有脾阳虚及心阳虚，阳虚不能化气而致水湿内停之人。
2、胆火内郁兼太阴虚寒
刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。”
3、半表半里阴虚寒证
胡希恕在论此条时说：“伤寒五六日，虽已发汗，并不解则常转入少阳柴胡证，医者不详查，而又误用下法，津伤甚，由阳证转化为阴证，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少，热伤津致燥，故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为邪还在半表半里；心烦，为上有热。”
这里的“微结”，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半里阴虚寒证，即呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。
此外，有关本方病机的论述，还有少阳病兼表邪不解，如清代医家尤在泾《伤寒贯珠集》及现代裴永清之《伤寒论临床应用五十论》支持此观点；成无已《注解伤寒论》和汪苓友《伤寒论辨证广注》认为病机为少阳病兼津伤；聂惠民《伤寒论与临证》认为是少阳病兼气化失常；畅洪升认为此方为气郁为本，痰结为标；而冉雪峰《冉注伤寒论》认为是汗下邪陷，阴阳两伤。
二、药物解析
柴胡桂枝干姜汤原方：
柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
对于本方的解析，历代医家认识也不统一，主要有以下几种解释。
1、和解少阳，温阳化饮生津
将其药物分为三组。
一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里未尽之邪。
二是桂枝、干姜、栝蒌根、牡蛎温阳生津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，栝蒌根、牡蛎生津散结。
三是炙甘草和中调和诸药。
三组药物相合，寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功，又有温阳化饮生津之效。药证相符，则少阳得和，枢机畅达，诸证悉除。方后云：“初服微烦，复服汗出”，这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
2、和解少阳，温脾散寒
刘渡舟教授论此方病机为胆热脾寒，认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤减半夏、人参、甘草、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。
柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙甘草补脾散寒，温通阳气；栝蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚开结。不呕，故去半夏；因气机受阻，故去参枣之滞，而加桂枝、干姜之行。此方既解少阳之行，又能温脾散寒通阳。
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