慢性萎缩性胃炎（CAG）的中医治疗--怡心湖

■中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）主要证型有：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。以脾胃虚弱、肝胃气滞多见。上述证候可单独出现，也可相兼出现，临床应在辨别单一证候的基础上辨别复合证候。同时，随着时间的推移，证候可出现动态变化，需认真甄别。CAG主要归属于祖国医学中的“胃脘痛”、“痞满”、“呃逆”等范畴，虽然病证不一，但究其病因，不外乎外感六淫、饮食不节、情志不畅、劳逸不调、素体脾虚等引起。对病机的认识，各医家各有见解。其病变脏腑主要在胃，与肝、脾关系密切，由于胆附于肝，与肝同主疏泄，所以与胆也有联系；由于CAG病程较久、反复发作、久病多虚，往往表现为本虚标实、虚实夹杂证。本虚主要是脾胃虚寒，胃阴亏虚为主；邪实重在气滞血瘀、湿热、肝郁。在疾病的发展过程中，脾胃虚弱与气滞血瘀常常互为因果，交错出现，贯穿于整个疾病的始终。魏玉霞对CAG近１０年的中医文献进行研究，共得到规范后的证候５２种，较多的证候为脾胃虚弱、胃阴亏虚、脾胃湿热、肝胃不和、脾胃虚寒、肝郁脾虚、瘀阻胃络、气阴两虚。唐旭东教授应用“名老中医临床诊疗信息采集系统”进行分析，发现CAG主要证型为肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、肝胃郁热证和胃阴不足证。（１）肝胃气滞证主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁肋胀痛。次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②嗳气频作；③胸闷不舒。舌脉：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：疏肝理气，和胃降逆。方药：柴胡疏肝散加减（柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、佛手、苏梗、甘草）。加减：偏寒者加高良姜或荜拨；偏热者加川黄连或山栀子；嗳气者加柿蒂，胀甚者加广木香、厚朴、砂仁；吞酸者加选乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母；痛甚者加延胡索。（２）肝胃郁热证主症：①胃脘饥嘈不适或灼痛。次证：①心烦易怒；②嘈杂反酸；③口干口苦：④大便干燥。舌脉：舌质红苔黄、脉弦或弦数。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：清肝泻热，和胃止痛。方药：化肝煎合左金丸加减（丹皮、栀子、青皮、陈皮、泽泻、浙贝母、白芍、黄连、吴茱萸、延胡索、甘草）。加减：嘈杂泛酸明显者，加乌贼骨、煅瓦楞子。嗳气频繁者，加旋复花、广郁金。烦躁易怒者，加龙胆草。（３）脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）主症：①胃脘胀满或隐痛；②胃部喜按或喜暖。次症：①食少纳呆；②大便稀溏；③倦怠乏力；④气短懒言；⑤食后脘闷。舌脉：舌质淡，脉细弱。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减（生黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、茯苓、陈皮、法半夏、广木香、砂仁、炙甘草）。加减：胃脘怕冷明显者，加良附丸或干姜、肉桂；大便稀溏者加炮姜、炒扁豆、炒薏苡仁；食后腹胀者加枳实、佛手；泛吐清水者加姜半夏、草豆蔻；纳呆食少者，加炒焦三仙。（４）脾胃湿热证主症：胃脘痞胀或疼痛。次症：①口苦口臭；②恶心或呕吐；③胃脘灼热；④大便黏滞或稀溏。舌脉：舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：清热化湿，和中醒脾。方药：连朴饮加减（黄连、厚朴、法半夏、石菖蒲、茯苓、陈皮、芦根、蒲公英、生薏苡仁、甘草）。加减：胃痛甚者加延胡索、金铃子、郁金；大便不爽者加苍术、白术；恶心呕吐者加枳实、竹茹、生姜；纳呆者加鸡内金、谷芽、麦芽。（５）胃阴不足证主症：①胃脘痞闷不适或灼痛。次症：①饥不欲食或嘈杂；②口干；③大便干燥；④形瘦食少。舌脉：舌红少津，苔少；脉细。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：养阴和胃，理气止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤加减（北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、白芍、香橼皮、佛手、鸡内金、甘草）。
加减：嘈杂似饥，饥不欲食者，加左金丸；口干甚、舌红赤者加天花粉、石斛；大便干结者加枳实、全栝蒌、火麻仁；纳呆者加谷芽、麦芽、乌梅、山楂。（６）胃络瘀阻证主症：胃脘痞满或痛有定处。次症：①胃痛拒按；②黑便；③面色暗滞。
舌脉：舌质暗红或有瘀点、瘀斑；脉弦涩。证型确定：主症和舌象必备，加次症２项以上，参考脉象。治则：理气活血，化瘀止痛。方药：失笑散合丹参饮加减［五灵脂、蒲黄、丹参、檀香（后下）、砂仁、三七粉（冲服）、延胡索、郁金、枳壳、甘草］。加减：胃痛明显者，加元胡；大便色黑者，加白及、血余炭。■中成药治疗中成药对于逆转、减缓萎缩进展有一定疗效。（１）胃复春：适用于脾虚气滞或胃络瘀阻证，４片／次，３次／ｄ。（２）荆花胃康胶丸：适于肝胃不和，寒热错杂与胃络瘀阻证，２粒／次，３次／ｄ。（３）摩罗丹：适用于脾虚气滞或胃络瘀阻证，５５～１１０颗／次，３次／ｄ。（４）达立通颗粒：适用于肝胃郁热证，１袋／次，３次／ｄ。（５）气滞胃痛颗粒：适用于肝郁气滞证，１袋／次，３次／ｄ。（６）荜铃胃痛颗粒：适用于气滞血瘀证，１袋／次，３次／ｄ。（７）温胃舒胶囊：适用于脾胃虚寒证，３粒／次，２次／ｄ。（８）小建中胶囊：适用于脾胃虚寒证，２～３粒／次，３次／ｄ。（９）养胃舒胶囊：适用于气阴两虚证，３粒／次，２次／ｄ。（１０）枳术宽中胶囊：适用于脾虚气滞证，３粒／次，３次／ｄ。（１１）胃苏颗粒：适用于气滞胃痛证，１５ｇ／次，３次／ｄ。■中西医结合治疗（一）西医理论，中药治疗：西医认为，CAG主要是固有腺体数目减少，伴或不伴有肠上皮化生和上皮内瘤变等胃癌前病变，因此可选用具有逆转萎缩和癌前病变作用的中成药，如胃复春、摩罗丹、三九胃泰等进行治疗，亦可按中医根据具体病情辨证选药组方进行个体化治疗。另外，可以针对Ｈｐ阳性的CAG患者，在中医辨证论治基础上，可选用黄连、连翘、败酱草、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草、乌梅、仙鹤草等具有较好的抑菌和杀菌作用的中药。针对有胃动力障碍或胆汁返流胆汁者，可选用枳实、白术、莱菔子、藿香、广木香、香缘、香附、青皮等具有调节胃肠道动力作用的中药。针对病理方面伴有肠上皮化生和上皮内瘤变等癌前病变者，可选用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、藤梨根等具有抗肿瘤作用的中药。（二）中医理论，西药治疗：CAG属中医学“胃脘痛”、“痞满”等病证范畴，系多由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁化火，灼伤胃阴，湿浊内阻，终致郁热、虚热、湿热等证所引起。对此可按中医辨证论治给予中药治疗；但亦可按中医“证”的本质内涵给予西药治疗：针对肝郁的本质系指肝疏泄情志之功能障碍可给予心理疏导或酌情应用抗抑郁药治疗；针对痞满气滞的本质系指胃运动功能失调给予胃肠运动调节剂或促胃肠动力剂；针对热证本质系指胃黏膜炎症活动、充血水肿糜烂明显，或有Ｈｐ感染，可给予抑酸剂、黏膜保护剂、根除Ｈｐ三联或四联疗法。也可以在应用中成药的基础上，联合应用西药，如荆花胃康胶丸联合三联疗法等。（三）病证合参，中西医结合治疗：根据中医证型与胃黏膜病变关系研究的文献报告，进行病证结合治疗的探索，提出设想和初步实践如下：对每个患者要进行具体地辨证与辨病，实行病证合参个体化治疗。一般多数情况下，肝郁气滞证常有抑郁易怒等情志变化、胃肠运动功能失调、胆汁反流等改变，则给予舒肝解郁理气导滞与心理疏导抗抑郁、调节胃肠动力、结合胆汁等相结合的治疗；肝胃郁热证胃镜下多有胃黏膜充血水肿明显，可见糜烂或散在出血点，则给予清肝泻热、和胃止痛与护膜生肌、消炎止血相结合的治疗；脾胃湿热证胃镜下胃黏膜多有显著充血水肿糜烂和Ｈｐ感染，则给予清热化湿、和中醒脾与抑酸护膜、抗菌消炎相结合的治疗；胃络瘀阻证胃镜下胃黏膜常见萎缩、癌前病变和陈旧性出血，则给予理气活血，化瘀止痛与改善微循环、抗癌止血相结合的治疗；脾胃虚弱证胃镜下常表现胃黏膜炎症缓解，胃肠功能低下，体质虚弱，则应给予温中健脾和胃止痛与护膜生肌、增强功能相结合的治疗；胃阴不足证胃镜下胃黏膜常有充血水肿或兼少许糜烂及萎缩性病变，则应给予养阴健脾、益胃止痛与抑酸消炎、逆转萎缩相结合的治疗。以上仅是一般规律，对每个患者要根据中医基本理论具体辨证，同时按病史症状、内镜病理和实验室检查结果进行辨病，明确每个患者的胃黏膜病变和病生理改变，将病证合参进行个体化的中西医结合治疗。针对Ｈｐ阳性的CAG患者，也可采用中医辨证施治联合西药三联、四联疗法，在临床症状、胃镜和病理等方面提高临床疗效。文献研究结果显示，中西医结合改善CAG较单纯西医治疗有优势，中西医结合治疗CAG是符合中国国情的治疗模式，也是今后发展的必然趋势。摘自：李军祥,陈誩,吕宾,王彦刚.慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(02):121-131.

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