编前语：李可老中医到目前为止救治各类病人数万人，特别擅长治疗各类疑难杂症、急危重症和癌症等绝症，许多病症都被西医宣布为不治之症，许多病人都被西医下了病危通知，有的因为病势严重被西医拒绝收治，这些人都是有案可查的，但在李可老中医的治疗下，他们都转危为安，并成功康复。
李可应用附子的特点是什么，怎么煎煮，用量多少，附子如何经过煎煮达到治疗目的。孙其新教授作了深入分析并亲身验证。
孙其新：辽宁中医药大学附属医院教授。出版有多部研究李可的论述专著。
附子用量煎服法--李可学术思想探讨
附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：
1“伤寒论”附子用量煎服法
1.1附子用量
仲景是古代医家中最善用附子者，“伤寒论”113方，其中20方用附子。李可认为，考“伤寒论”四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为 20?30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40—60克（附子大者为 60—90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/ 6—1 / 10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣（3404页）。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚;而通脉四逆汤，通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60—90克，这是国医经方用药的本来面目。
1.2附子煎服法
首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按国医经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为 1:6，为通脉四逆汤;最高者为 1:26，为麻黄附子细辛汤，其药与水之比例平均值为 1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恆为 600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）;其它制附子剂，加水1200?1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为 2000毫升，煎煮时间 2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200?600毫升左右，每次服110?200毫升;其顿服者1方，为乾薑附子汤;分2次服者6方，为四逆汤类方，分3次服者10方，为附子汤等;分4次服者一方，为真武汤。
二李可附子用量煎服法
李可创制的破格救心汤，其附子用量为 30，100，200克，已突破了国医经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：
①配伍：凡用附子超过 30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监製附子毒性;
②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2?3次服，煎煮时间 1个半小时左右;
③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌（70页）。以上3条只是原则性的，具体作法如下：
李可之全书附子案70馀则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：
① 轻者为阳虚，附子为小剂 10克：
所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻（95页），膝关节积液案之夜尿频多（251页）;小儿酌减为 3?5克，如婴儿黄疸案（84页）。附子用小剂者17例，佔总数的24.3％。
②稍重为阳衰，附子为平剂 15-30克
所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦（173页）。附子用平剂者7例，佔总数的10％。
③重者为隐性心衰，格阳，戴阳证，附子为平剂 30克
李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急，胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂 30克（6页）。笔者注意到，对于格阳，戴阳证，李氏恆用附子30克，如阴盛格阳案（187页），肺心病戴阳案（23页）。附子用平剂 30克者33例，佔总数的47.1 ％。
④甚者亡阳，心衰重症，附子为中剂 45-90克：
李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成，重症心衰，急投破格救心汤中剂（6页）。如脉管炎合併心肌下壁梗塞案之附子为 60克（64页）。附子用中剂者2例，佔总数的2.9％。
⑤ 危者垂死心衰，附子为大剂 100-200克：
李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安（5页）。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生（3页）。附子用大剂者11例，佔总数的15.7％。
从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚，阳衰，格阳，亡阳，垂死之5个等级。这是迄今为止，关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。
其中附子用平剂（30克），中剂（45-90克），是与“伤寒论”四逆汤类方治格阳，亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。
2.2附子煎服法
首先是药与水之比例：附子30克者5例，恆加水1500毫升，药与水之比例最低者为 1:3.5，如休息痢案（149页）;最高者为 1:12，如足心发热案（236页），其药与水之比例平均值为1:7。附子60-200克者，加水2000毫升者5例，药与水之比例最低者为 1:2.3，如肺间质纤维化案（32页）;最高者为 1:3.5，如肺间质纤维化案（29页），其药与水之比例平均值为 1:3.1。附子90-200克，加水2500毫升者3例，药与水之比例最低者为 1:2.5，如布鲁氏杆菌病急性心衰案（11页）;最高者1:3.5，如血栓闭塞性脉管炎案（65页）;其药与水之比例平均值为 1:3.1。
其次是煎煮时间：
用于慢性心衰，附子30克加水1500毫升者，煎煮时间 1个半小时左右;附子60-200克加水2000毫升者，煎煮时间 2小时左右;附子90-200克加水2500毫升者，煎煮时间 3小时左右。
用于垂死心衰，附子用大剂则加开水 1500毫升，武火急煎，煮沸一刻钟后，随煎随灌。
最后是附子的煎服法：附子剂均煎煮1次，用于慢性心衰，文火煮取500毫升左右，日分2-3次服;用于垂死心衰，则开水武火急煎，随煎随灌，昼夜连进。
从中可以看出，李可附子煎服法亦效法仲景。
仲景四逆汤类方用生附子治亡阳急症，加水600毫升，煎煮半小时左右。李氏用制附子大剂治垂死心衰，加开水 1500毫升，武火急煎，1小时起死回生。
仲景用制附子剂，则加水1200-1600毫升，文火久煎1个半小时左右;李氏治慢性心衰，附子30-100 -200克，则加水1500-2000-2500毫升，文火久煎1.5-2-3小时左右。二者之附子剂，均煎煮1次。这些精细之处，最宜深究。
3关于附子久煎的思考
李可用附子重剂治慢性心衰，多加水在2000毫升，久煎在2小时左右。由于煎煮费时，给患者带来心理压力和生活不便，也使其弟子心有馀悸不敢效法。为了解决这个棘手问题，笔者进行深入探索。
目前附子炮製得与失
1958年卫生部简化中药商品规格，决定只保留附子的3个品种：盐附子，黑顺片，白附片。“中华本草”指出，黑顺片，白附片因加工方法类似，其炮製品的总生物硷含量下降为原生药的1 / 6--1 / 9，而毒性双酯型乌头硷含量只相当于原生药的1 / 100;盐附子因加工条件比较温和，总生物硷与上述附片类似，而毒性双酯型乌头硷比上者高得多（487页）。从中可以看出，经过这样炮製，总生物硷含量只是原生药的1 / 6--1 / 9，那麽附子药效流失则为 83.4％--88.9％，其流失的比例是惊人的。
4关于附子煎服法的思考
对于附子煎服法，看似简单，可认真操作起来，每个细节都有学问。下面就从最基本的谈起：
4.1煎药器
一般认为，煎药以砂锅为好。但由于砂锅体积小，附子重剂多不适用。另外，砂锅爱坏，如放开水，或急煎，或煎煮完放在石板上，均容易炸裂。笔者经过实践发现，压力锅不但具有砂锅的优点，如传热速度慢，受热均匀，汤温始终保持在95℃左右，这样的温度利于饮片内的可溶性有机物向外渗出，它还有独特的优势，因压力锅密封，即使久煎，只能从排气孔排出微量的气体，药液挥发少，始终保持药与水之适当比例，保证有效成分煎出。
4.2药与水之比例
一般煎药，多加水淹过药面一寸。由于煎药锅大小不一，单用淹过药面“一寸”来表示，那水量之差别可就太大了，急需改进。“伤寒论”附子剂，四逆汤类方加水600毫升，其它制附子剂，加水为1200-1600毫升，药与水之比例平均值为 1:10。李可之附子剂，附子30-100-200克，加水1500-2000-2500毫升，药与水之比例为1:3-1-:7。这都值得我们效法的。
4.3浸泡时间
一般附子煎剂，多为冷水浸泡半小时，偶尔有浸泡一小时的。笔者的临床经验，制附子至少得浸泡2小时。因为浸泡半小时，尝后只有微苦涩;浸泡一小时，会有微麻辣感;浸泡1个半小时，会有明显麻辣感;浸泡2小时，会有刺舌感，此时附子的有效成分已达到高峰。从理论上讲，制附片只有充分泡软，细胞膨胀，有效成分才能溶解于饮片组织中，产生渗透压，然后扩散到水中。从中可以看出，附子浸泡少于 1小时，就不会有麻辣感，而浸泡2小时，则出现刺舌感。真可谓：好的浸泡，等于煎煮的一半。
4.4煎煮时间
4.4.1“伤寒论”附子煎煮时间
仲景之四逆汤类方用鲜附子（如生地瓜）救急，加水600毫升，文火煎煮半小时左右;其它制附子剂，加水1200?1600毫升，文火久煎，煎者时间1个半小时左右。
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