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#医案#脑出血
患者男性，77岁，退休职工，2022年05月07日初诊。主诉：脑出血14个月，双下肢无力不能行走4天。患者于2021年02月26日因"左侧丘脑出血、脑室出血、高血压、腔隙性脑梗死、脑萎缩、肺部感染、帕金森综合征、糖尿病、肾功能不全、肾性贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病"住院治疗，出院后在家康复治疗，定期注射"促红细胞生成素"，4天前无明显诱因出现双下肢无力、不能行走，行颅脑CT检查提示"左侧丘脑软化灶形成，多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩"。食欲一般，乏力，尿量每日1000-1200ml，大便干燥。既往有"高血压"病史16年，有"糖尿病"病史10年，有"肾功能不全"病史5年，有"冠心病"病史3年，有"帕金森病"、"前列腺增生"病史2年，2020年6月曾因"糖尿病、肾性贫血"等在内分泌科住院治疗，长期服用"阿司匹林、贝那普利、阿托伐他汀、硝苯地平、甲钴胺、叶酸、右旋糖酐铁、多巴丝肼片、复方α-酮酸、非布司他、二甲双胍"等药治疗。刻下：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg。神识清，精神差，面色少华，唇舌色淡，少气懒言，左上肢静止性震颤，双下肢肌力3级，肌张力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，骶尾部可见小面积压疮，直径约2.5cm，深达皮下，无异常分泌物，舌淡苔燥腻，脉弦滑。化验（2022-5-7）：尿蛋白弱阳性；血浆总蛋白66.7g/L，白蛋白 38.0 g/L，尿素19.86 mmol/L，肌酐335μmol/L，尿酸611μmol/L，肾小球滤过率14.44ml/min/ 1.73m2，血钠135.4 mmol/L，红细胞计数 2.36 ×1012/L，血红蛋白 65g/L，红细胞压积 20.5%，餐前血糖 5.1 mmol/L，餐后2h血糖 5.3 mmol/L。诊断: 1.脑出血后遗症；2.脑软化（左侧丘脑）；3.脑萎缩；4.高血压；5.腔隙性脑梗死；6.帕金森综合征；7.糖尿病；8.肾功能不全（DKD5期）；9.肾性贫血；10.冠状动脉粥样硬化性心脏病；11.受压区压疮（骶尾部）。中医诊断：脾瘅肾病。肾阳虚衰为本，但目前以气血虚弱最为紧急。治法：益气补血温阳。处方：熟地黄30g，当归30g，炒白芍15g，川芎15g，炙黄芪15g，党参15g，怀牛膝30g，盐巴戟天15g，酒肉苁蓉 30g，石菖蒲25g，石斛15g，麦冬15g，醋五味子6g，黑顺片6g，肉桂 3g 。三剂。西医给罗沙司他胶囊、叶酸片口服，人促红素注射液皮下注射（仅用一次），肌苷、乙酰谷酰胺注射液静脉输液等治疗。停用二甲双胍。2022年05月10日2诊：双下肢乏力略改善，已能独自短距离行走，大便干，舌苔转润，仍口干，24小时尿量1000-1500ml。治疗继续给促红素皮下注射，口服罗沙司他、叶酸纠正贫血。血糖监测正常，暂不给降糖药。益气养阴补血化瘀温阳同时进行。仝小林“芪丹军蛭汤”和增液汤加减。处方：生地黄 30g,当归 30g,玄参15g,丹参 15g,炙黄芪 45g,党参 15g,盐巴戟天 15g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 30g,麦冬 30g,蒲公英 30g,黑顺片 15g （先煎),大黄15g (后下）,烫水蛭 6g。三剂。2022年05月14日3诊：血糖5-7mmol /L，24h尿量2000ml左右，意识清，精神可，语言清晰，应答切题，查体合作，扶起后能站立，能独自短距离行走，舌暗淡苔白润，脉弦滑长。治疗以益气温阳活血利水为原则。处方：当归30g,丹参 15g,炙黄芪 60g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 15g 先煎,大黄 15g 后下,黄连 15g,烫水蛭 6g,茯苓120g,泽兰 15g。三剂。2022年05月17日4诊：病情同前，适当增加黄芪及附子剂量。处方：当归30g,丹参 15g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 20g 先煎,大黄 10g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓120g,泽兰 15g。2022年05月20日5诊：患者大便每日一次，成形软便，尿量每日1500-2000ml，血糖基本正常，血压100-125/60-80mmHg，能扶行。复查化验回报：尿素14.47mmol/L，肌酐296 μmol/L，尿酸525μmol/L，肾小球滤过率16.77 ml/min/1.73m2，红细胞计数2.64× 1012/L，血红蛋白76g/L。贫血及肾衰指标较前好转。仍以益气健脾、温阳利水、祛瘀通络为原则。处方：当归30g,丹参 15g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 12g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓120g,泽兰 15g。四剂。2022年05月24日6诊：守方。2022年05月28日7诊：语言清晰，应答切题，查体合作，能短距离扶行，大便每日一次，略干，尿量每日1500-2000ml，血压100-160/60-90mmHg。化验：红细胞计数2.71×1012/L，红蛋白78g/L，葡萄糖4.25 mmol/L，二氧化碳25.9mmol/L，尿素16.16mmol/L，肌酐314μmol/L，尿酸500μmol/L，肾小球滤过率15.62ml/min /1.73m2。仍以益气健脾、温阳利水、祛瘀通络为原则。 处方：丹参 30g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 12g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓 120g,泽兰 30g,盐泽泻 30g。四剂。2022年06月2日8诊：大便有时仍较困难，加火麻仁。?处方：丹参30g,炙黄芪 90g,太子参 30g,酒肉苁蓉 30g,白马骨 60g,黑顺片 30g 先煎,大黄 15g 后下,黄连 15g,烫水蛭 8g,茯苓120g,泽兰 30g,盐泽泻 30g,炒火麻仁 30g。四剂。2022年06月06日9诊：化验随机血糖5.25 mmol/L，二氧化碳 20.8mmol/L，尿素 15.98mmol/L，肌酐248 umol/L，尿酸457umol/L，肾小球滤过率20.77 ml/min /1.73m2，红细胞计数2.67×1012/L，血红蛋白76g/L。守方12剂。
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