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#脑出血
LIU，男性，84岁，2022年10月14日14时因“头部外伤后头痛、恶心、呕吐1小时”入院。查体：脉搏64次/分，血压197/84 mmHg，GCS 11。双侧瞳孔等大圆形，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌力、肌张力基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。颅脑CT：蛛网膜下腔出血，额颞叶脑挫伤，右额颞枕硬膜下血肿，中线左偏约7.4mm，继发大脑镰下疝，多发腔梗，顶部头皮下血肿。DR：双侧膝关节骨性关节炎，腰椎骨质增生，移行椎可能，腰4椎体I°前滑脱，支气管肺炎。既往有脑梗死、心肌缺血、高血压病史。患者家属不同意手术，给止血、脱水、预防感染、祛痰、降压、支持、对症等治疗。保守治疗数日后意识逐渐好转。10月18日复查CT回报：蛛网膜下腔出血较前减少；右侧额颞枕硬膜下血肿同前；右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤同前，周围水肿较前明显；右侧大脑半球脑组织肿胀，继发大脑镰下疝，大致同前；两侧胸腔积液较前增多；双肺下叶炎症。继续给营养神经、抗感染、祛痰、降压、支持、对症等治疗。患者除硬膜下血肿外，尚有额颞叶脑挫裂伤及脑水肿，头痛明显，脱水恐导致硬膜下血肿增大，故仅给小剂量甘露醇。根据舌脉，中药以血府逐瘀汤、二陈汤加减治疗，处方：北柴胡 15g,桔梗 15g,熟地黄 15g,川芎 15g,当归 15g,赤芍 15g,炒桃仁 10g,红花 10g,生川牛膝 15g,麸炒枳壳 25g,炒神曲 30g,生麦芽 30g,焦山楂 30g,陈皮 45g,石菖蒲 25g,佩兰 15g。每天一剂，水煎200ml分早晚温服。术后前几天情况还可以，患者头痛明显减轻，精神逐渐好转，但数日后又出现头痛头晕，精神变差，睡眠增多，四肢肌力尚可，11月7日复查CT见右额颞顶枕部硬膜下积液（血）明显增加，体积已接近术前，密度虽较术前降低，但仍有混杂密度，并非单纯的积液，考虑血肿复发。
又一次面临艰难的抉择。如果手术，患者是否能够耐受？如果保守治疗，会不会再次昏迷？经慎重考虑及有效沟通，决定保守治疗。给地塞米松片0.75mg，每日三次，口服，每周减量一次；给立普妥20mg，每日一次，口服。服药次日患者精神即有轻微好转，头痛也有所减轻，11月16日复查CT见硬膜下血肿（积液）吸收减少。地塞米松片每周减量一次，11月25日复查CT见硬膜下血肿（积液）较前进一步吸收减少，患者神志清，精神好，步态稳，语言、运动、思维均正常，饮食大小便睡眠佳。住院43天，基本痊愈出院。嘱继续口服立普妥5周，继续口服地塞米松片0.75mg（1片）三天，然后改为每日半片服一周后停药。
亚急性硬膜下血肿( subacute subdural hematoma，sASDH) 是急性硬膜下血肿 ( acute subdural hematoma，ASDH)保守治疗过程中，血肿区域密度下降、体积增大，占位效应加剧，临床症状明显加重的一种疾病[1]。它不同于 ASDH持续出血或反复出血，也不同于血肿区域合并硬膜下积液。ASDH再出血，大多发生在伤后 72h之内，尤其是抗凝和抗血小板药治疗患者，表现为高密度占位；合并硬膜下积液，很少出现严重头痛症状，CT 检查提示为额颞部的水带，罕有中线结构移位，多数可以自然吸收；而sASDH几乎都在SDH 缩小或稳定后1周左右开始出现体积增大症状加重，大约在伤后第2周未，不 得不行手术治疗 。陶志强等回顾性分析2013年1月～2017年1月在温州医科大学附属义乌医院神经外科住院的ASDH亚急性化患者的临床资料，对其神 经影像学资料及治疗转归等进行归纳分析。结果ASDH亚急性化16例，分布在 18～87岁的各个年龄段; 男女性别比约2：1；左右侧没有明显的差异；8例 ASDH在外伤早期有2次或多次出血; ASDH 初始厚度≥5mm 的12例(75% ) ; 所有ASDH发生亚急性化时，要么硬膜下仍有血凝块存在，要么有与ASDH相连通的软脑膜下血肿存在，要么发生了一次新的硬膜下小出血。因此认为，ASDH (包括与 ASDH 腔相联通的软脑膜下血肿) 延迟溶解或溶解后原来的硬膜下区域又发生新的小出血，可能与ASDH亚急性化过程的启动和维持有关。亚急性化前反复多次出血的ASDH和较厚的ASDH 容易亚急性化。硬膜下液性占位产生的原因应该是炎症渗出[2]。
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